索引号: 009347908/2017-05739 发布机构: 区人力社保局
发文日期:: 2017-07-07 主题分类: 医疗保险
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内容概述:

职工医疗保险宣传政策

职工医疗保险宣传政策

目前,我市城镇职工医疗保险分为两种参保形式:一是随用人单位参加城镇职工医疗保险(以下简称单位职工医保);二是以个人身份参加城镇职工医疗保险(以下简称个人职工医保)

一、 职工医保的参保范围是什么?

单位职工医保的参保范围为,我市所有用人单位及其在职职工、退休人员。

个人职工医保的参保范围为:一是具有重庆市户籍,年满16周岁以上,且无用人单位的城乡居民;二是具有本市以外户籍的以下人员:年满16周岁以上,且男未年满60周岁、女未年满55周岁,在重庆市灵活就业的人员;三是具有本市以外户籍的以下人员:已在重庆市参加城镇企业职工基本养老保险并按月享受基本养老待遇的无用人单位退休人员。

二、 职工医保如何办理参保缴费?

单位职工医保的参保缴费方式:由单位每月20日前到单位所在区的医疗保险经办

机构办理参保登记手续,并附人员增减变动表及单位人员增减相关资料。通过地税部门进行征缴医保费。

个人职工医保的参保缴费方式:由参保人每月20日前到医疗保险经办机构办理以个人身份证参保登记手续,并附身份证、户口本、代扣银行帐号、及无单位或灵活就业人员身份证明资料。通过代扣银行统一征收医保费。

个人职工医保缴费分为两个缴费档次:一档和二档。

三、 职工医保的缴费标准是什么?

医疗保险费包括职工基本医保费和大额医疗互助金两部分。

()单位职工医保基本医保费:

   1.单位按缴费基数的8%缴纳。

   2.在职职工按缴费基数的2%缴纳。

  缴费基数为单位每年申请的年度工资为缴费基数。

  ()单位职工医保大额医疗互助金:

   1.在职职工由用人单位按其本人基本医保缴费基数的1.5%缴纳;退休人员由用人单位按本单位在职职工基本医保平均缴费基数的1.5%缴纳。

2.退休人员和在职职工每人每月缴纳5元。

(三)个人职工医保参保缴费标准为:由上年度本市经济单位职工平均工资调整改为由市人力社保局和市财政局综合考虑全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资增长、医保政策规定、医保基金承受能力等因素,测算后每年年底按缴费档次不同予以公布下一年缴费标准。

四、 参保缴费后何时可以享受医疗保险待遇?

单位职工医疗保险:按规定缴纳医疗保险费后,职工和退休人员从完清缴费的次月1日起享受医疗保险待遇。

个人职工医保首次参加城镇职工医疗保险或参保后中断缴费超过3个月续保缴费的,医保待遇等待期为6个月。

五、 医保费用出现欠费后,对医保待遇有什么影响?

单位职工医保欠缴的,从欠费的次月1日起暂停享受医疗保险待遇。用人单位及其职工在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的,按规定支付有关医疗保险待遇;超过3个月足额补缴的,从缴清医保费的次月1日起享受医保待遇。欠费到补清期间,参保人员个人账户资金按规定补计;发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付,对职工造成的损失,由用人单位承担。

个人职工医保续保,断保在3个月内足额补缴应缴纳的医疗保险费的,按规定支付有关医疗保险待遇,续保、断保超过3个月足额补缴的内缴清医疗保的第7个月开始享受医保待遇,欠费到补清期间,参保人员二档缴费的个人帐户资金按规定补计,发生的医疗费用,医保保险基金不予支付。

六、 参保职工可享受哪些医保待遇?

一是个人账户(以个人身份参职工医保缴费二档);二是住院报销;三是特殊疾病门诊报销。

七、 单位职工医保个人账户可划入多少钱?

单位职工医保个人账户划入标准:职工个人缴纳的基本医疗保险费全额划入本人个人账户(即社保卡上);用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入职工和退休人员个人账户:

  (1)35岁以下的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.3%划入;

  (2)35岁至44岁的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.5%划入;

  (3)45岁以上的职工,按本人基本医疗保险缴费基数的1.7%划入;

  (4)退休人员按本单位在职职工人均缴费基数的4%划入。从201411日起,对用人单位只有退休人员,没有在职职工的,其退休人员个人账户按上年度我市社平工资的60%4%划入。

个人职工医保为缴费标准二档建立个人帐户,个人帐户划入标准为:

135岁以下的职工,按应缴医疗保险缴费基数的3.3%划入;

  (2)35岁至44岁的职工,按应缴医疗保险缴费基数的3.5%划入;

  (3)45岁以上的职工,按应缴医疗保险缴费基数的3.7%划入;

(4)退休人员在缴费期内个人帐户的按缴费基数的4%划入,已缴费期满个人账户按应缴医疗保险缴费基数的60%4%划入。

个人职工医保缴费标准为一档不建立个人帐户,无个人帐户划入社保卡。

八、 个人账户在哪些地方可以使用?

定点医疗机构的门诊(特病门诊应个人承担的费用)医疗费、住院医疗应由个人承担的费用,定点零售药店购买规定药品的费用。

九、个人帐户关联

  对参加城镇职工基本医疗保险的人员因病就诊或住院,本人个人账户资金不足或无余额支付其应自付的门诊或住院医疗费用时,可按规定程序使用其亲属或指定人的城镇职工基本医疗保险个人账户资金。

十、社保卡遗失如果处理?

社保卡划入个人帐户金额,如有遗失,可立即拨打12333热线电话,根据语音提示进行挂失。并到医疗保险经办机构进行补办社保卡。

十一、参保职工住院后,医保可报销多少?

参保人员符合医保政策的住院医疗费用按规定由医保基金按比例报销:

定点医疗机构

在职职工

退休人员

起付线

(门槛费)

一级

200/

参保人员在一级、二级社区卫生服务机构住院的,其住院起付线标准分别为160/次、400/次。

在我市三级和二级中医医疗机构住院、特殊疾病门诊治疗起付标准降低一个档次。

一年内多次住院的,每增加1次,其住院起付线在上述标准基础上降10%;降低后,三级医院不得低于620/次,二级医院不得低于260/次,一级医院不得低于100/次。

取得了《特殊疾病门诊医疗证》的参保人员进行住院治疗的,每年度按就诊医院最高级别,足额计付一次住院起付标准。

二级

440/

三级

880/

医保统筹基金支付

报销比例

一级

90%

95%

在我市中医医疗机构住院、特殊疾病门诊使用医疗保险范围内的中药和中医诊疗项目的医疗费用,政策报销比例提高2个百分点。

二级

87%

三级

85%

支付限额

3.27万元/

大额医疗费

互助基金支付

报销比例

一级

100%

统筹基金支付超过3.27万元以上的,符合大额医疗费互助基金报销规定的,最多50万元。

十二、职工医保有多少类特殊疾病?

单位职工医保目前共有21类医保特殊疾病:

恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗;糖尿病1型、2;系统性红斑狼疮;高血压病(1级高血压中高危和很高危、2级高血压、3级高血压);冠心病;风湿性心瓣膜病;脑血管意外后遗症(脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症);支气管哮喘、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;肝硬化(失代偿期);再生障碍性;精神分裂症、心境障碍(抑郁躁狂症)、偏执性精神障碍;结核病;血友病;重度前列腺增生;类风湿关节炎;帕金森;肌萎缩侧索硬化症;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

个人职工医保:

一档有4种特殊疾病:恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗;肾功能衰竭病人的透析治疗;肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗; 血友病

二档特殊疾病种类同单位职工医保一致

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